تراکم بافت سینه در سرطان سینه

طرحِ همگانی آزمایش بافت سینه پیشنهادی از سوی سازمان مدیریت غذا و داروی ایالات متحده (FDA) مبنی بر ملزم کردن تمام زنان و پزشکانشان به دریافت گزارش از وضعیت تراکم بافت سینه بعد از هر ماموگرافی است.
دو متخصص در این زمینه هشدار داده اند که این گزارش بافت سینه ممکن است موجب نگرانی و پریشانی بسیاری از زنان شود و به تصویربرداری های بی‌مورد و هزینه های اضافی که فایده ی آنها مشخص نیست.
دکترها، نانسی ل.کیتینگ و لیدیا ا. پیس (Nancy L. Keating، MD، MPH and Lydia E. Pace، MD، MPH) که هر دو به عنوان انترن در بیمارستان زنان بریگام در شهر بوستن از ایالت ماساچوست فعالیت می‌کنند، این مساله را در مقاله‌ای در نشریه‌ی اینترنتی (جاما) JAMA، در تاریخ 9 مه امسال مطرح کرده‌اند.

 سرطان سینه در زنان | طرح همگانی سرطان سینه  

طرح پیشنهادی از سوی سازمان مدیریت غذا و دارو

طرح سازمان مدیریت غذا و دارو در ماه مارس در نشریه ی «فدرال رجیستر» منتشر شده و تا تاریخ 26 ژوئن در انتظار آرای عموم است. این طرح پیشنهاد می کند که هر زنی که آزمایش ماموگرافی را پشت سرگذاشته، باید در ادامه خلاصه‌ای از وضعیت تراکم سینه‌ اش دریافت کند. این گزارش توضیح می دهد که سینه‌های متراکم ممکن است تشخیص سرطان را دشوارتر کنند و بنابراین به تصویربرداری های بیشتری نیاز است. 
به این صورت زنان مطلع خواهند شد که

الف) سینه‌های دارای بافت متراکم دارند (یعنی آزمایش ماموگرافی نشان می دهد که توده های لیفی و غده‌ای آنها بیشتر از توده‌های چربی است).

 ب) میزان این تراکم چقدر است. حدود 43 درصد از زنان بین 40 تا 74 ساله سینه‌های متراکم دارند (به شکل ناهمگونی متراکم یا بسیار متراکم).
گروهی از زنان هم اکنون در حال دریافت این گزارش ها هستند. این طرح همگانی با اجرای قانون اطلاع رسانی در 37 ایالت همراه شد. 

فواید و کاستی‌های غربالگری های مکمل

سازمان غذا و دارو در بیانیه ی بررسی تاثیراتش گفته که فایده ی این طرح پایین آمدن میزان مرگ و میر بر اثر سرطان سینه، به دلیل مقابله‌ی زودتر با آن، پس از دریافت گزارش تراکم است. در این بیانیه همچنین گفته شده که تشخیص زودهنگام سرطان موجب هدر نرفتن هزینه های نظام بهداشت و درمان خواهد شد.
با این حال دکترها، کیتینگ و پیس معتقدند که این گزارشات به لحاظ شواهد هیچ پایه و اساسی ندارند و چنین قوانینی در سطح ایالتی فقط باعث افزایش اندکِ میزان تصویربرداری های مکملِ فراصوت و بافت برداری از سینه شده اند.
اما از نظر این نویسندگان، هیچ شواهدی وجود ندارد که ثابت کند انجام تصویربرداری های مکمل، اعم از فراصوت، ام.آر.آی، یا ماموگرافی سه بعدی باعث نجات جان افراد خواهد شد. 
کیتینگ و پیس می نویسند که: «هیچ اطلاعاتی وجود ندارد که ثابت کند تصویربرداری مکمل برای زنان، دارای سینه‌های متراکم، نتایج سرطان (از جمله آمار مرگ و میر) را بهبود می بخشد و چنین تصویربرداری هایی با مواردی چون نتایج  مثبت، غلط، بافت برداری های بی مورد و احتمالا تشخیص بیش از حد همراهند.
آنها اشاره می کنند که در سال 2016، گروه خدمات پیشگیری ایالات متحده به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای تایید یا رد برنامه ی تصویربرداری تکمیلی از تراکم سینه ی زنان وجود ندارد.

سرطان سینه در زنان | آزمایش تراکم سینه | غربالگری سینه

مقایسه با روش های دیگرِ آزمایش تراکم سینه

در ادامه این نویسندگان مورد دیگری از نامشخص بودنِ فواید این طرح در مقایسه با ماموگرافی دستی یا غربالگری کامل سینه ها به صورت فراصوت و اتوماتیک را بیان می کنند که از بین 1000 آزمایش، 4/4 عدد بیشتر موارد سرطان را تشخیص می دهند. تنها در 14 درصد از موارد، نتایج تصویربرداری فراصوت مکمل به نظر مشکوک می آیند و منجر به تصویربرداری و بافت برداری تشخیصی می‌شوند (اصطلاحا recall rate). احتمال اینکه شخصی با غربالگری مثبت در تصویربرداری فراصوتِ مکمل واقعا مبتلا به سرطان پستان باشد، بین 3 تا 8 درصد است. 
از نظر کیتینگ آزمایشی که می تواند بیشتر از همه موثر باشد، توموسنتز سه بعدی دیجیتال از سینه‌ها (DBT) است که می تواند در مقایسه با ماموگرافی احتمال تشخیص تومور را افزایش دهد (در 5.8 مورد در مقابل 4.5 مورد، ماموگرافی از بین 1000 آزمایش) و همزمان توموسنتز میزان غربالگری‌های بعدی را (در 127 مورد در مقابل 109 مورد از بین 1000 آزمایش) در آمریکا کاهش می دهد، جایی که از نظر او آمار غربال‌گری بالاست. 

هزینه‌هایی که سازمان غذا و دارو از قلم انداخته‌اند

درباب هزینه‌ها، نویسندگان این مقاله معتقدند که هرچند سازمان غذا و دارو در ارزیابی هایش هزینه های مربوط به غربالگری را لحاظ کرده، اما این سازمان هزینه‌های تشخیص بیش از حد، درمان سرطان سینه یا مراجعات بیشتر به دکتر را از قلم انداخته است.
کیتینگ و پیس دو نگرانی بزرگ دیگر را برای این قانون پیشنهادی بیان می کنند: «نگرانی اول این که تفسیر هر رادیولوژیست از این تصویربرداری ها، با دیگری فرق دارد. این تفاوت تفسیرها می توانند تشخیص متراکم بودن یا متراکم نبودن را بین 13 تا 19 درصد در بازه‌ی زمانی ِ دو یا سه ساله تغییر دهند. بنابراین همان زنی که نتیجه‌ی یک غربالگری اش متراکم بوده، در غربالگری بعدی نتیجه‌اش غیرمتراکم می شود، که این امر موجب نگرانی، بیهوده و عدم اعتماد به غربالگری می گردد.
نگرانی بعدی این که زبان گزارش باید برای زنان در تمام سطوح سواد قابل فهم باشد، اما از نظر نویسندگان تا اینجای کار زبان گزارش هایی که هم اکنون درحال فرستاده شدنند، چندان در این زمینه موفق نبوده‌اند.
کیتینگ و پیس می افزایند که حتی با زبان مناسب هم بیماران نیاز خواهند داشت تا با پزشک مراقبت های عمومی شان مشورت کنند.

وظیفه ی پزشکان در زمینه ی پیشگری از سرطان سینه 

در زمینه پیشگیری از سرطان سینه طرح سازمان غذا و دارو گروهی از تخصص‌های پزشکی در حیطه‌ی رادیولوژی، مراقبت های اولیه، تومورشناسی (آنکولوژی) و بهداشت عمومی را تحت تاثیر قرار خواهد داد.
این طرح فرصتی برای پزشکان فراهم می کند تا با بیماران شان درباره ی تراکم بافت سینه و ریسک موجود در مواردی فراتر از تراکم سینه بحث کنند. با این حال بحث درباره ی فواید احتمالی غربالگری مکمل باید محدود به زنانی با ریسک بالای ابتلا به سرطان سینه  براساس عوامل خطرزای دیگر باشد.
پزشکان همچنین می توانند درباره‌ی امکان غربالگری سالانه (در مقابل سالی دو بار) به طور خاص با زنان دارای ریسک بالای سرطان سینه صحبت کنند.
بحث پیرامون بهبود سبک زندگی برای پایین آوردن ریسک سرطان هم مهم است، از جمله کنترل مصرف الکل، تلاش برای رسیدن به وزن سالم و ورزش کردن به طور مداوم.
دکتر ایمی آبرنتی، نایب رییس سازمان غذا و دارو در بیانیه‌ای گفته است: «تلاش برای مطلع کردن بیماران درباره ی تاثیرتراکم بافت سینه و عوامل دیگر بر افزایش ریسک سرطان سینه بخش مهمی از یک برنامه‌ی جامع سلامت سینه است.»
با این حال کیتینگ در مصاحبه اش می گوید که: «هرچند این راهکار درست به نظر می رسد، هنوز شواهد مستدلی ندارد. گزارش تراکم سینه قرار است بخشی از آینده مان باشد و به نظرم آنگاه چالش بعدی مان ادامه‌ی تحقیقات و جمع آوری اطلاعات درباره ی نتایج بلندمدت است.»

دکتر علی حجت | فلوشیپ فوق تخصصی جراحی پستان